Педиатрия - иммунитет ребёнка и прививки RU-EN

(Oxford Textbook of Medicine - 5 (2010) Оксфордский учебник по медицине - 5 ВЫДЕРЖКА, ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК

5.2 Immunodeficiency 5.2 Иммунодефицит

D. Kumararatne Д. Кумараратне) 

Физиологический дефицит антител

В последнем триместре беременности материнский IgG активно транспортируется через плаценту к плоду. В доношенный срок новорожденные рождаются с уровнями IgG (включая все четыре подкласса иммуноглобулинов), близкими к нормальному диапазону взрослых или даже превышающими его. Недоношенные дети имеют относительный дефицит IgG при рождении, в степени, которая коррелирует со степенью недоношенности. Полученные от матери иммуноглобулины метаболизируются после рождения, и уровень IgG достигает низшей точки в возрасте от 4 до 6 месяцев. Уровень IgG в сыворотке крови начинает расти после этого из-за увеличения синтеза новорожденным и достигает примерно 70% от взрослого уровня к 12 месяцам. Таким образом, в течение первых 6 месяцев жизни новорожденный защищен переносимыми матерью иммуноглобулинами. У детей с наследственным дефицитом антител инфекции обычно не развиваются до 5-6-месячного возраста. У младенцев, включая недоношенных, наблюдается нормальный ответ антител на белковые и белково-полисахаридные конъюгированные вакцины (например, конъюгированную вакцину против гемофильной инфекции B). Таким образом, первичная иммунизация может начинаться в возрасте 2 месяцев. Напротив, дети в возрасте до 2 лет не способны вырабатывать эффективные антитела к бактериальным капсульным полисахаридам. Реакция антиполисахаридных антител постепенно созревает после 2-летнего возраста, и может пройти до 5-7 лет, прежде чем ответы будут количественно и качественно эквивалентны таковым у взрослых.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия младенческого возраста

У некоторых детей наблюдается задержка начала синтеза иммуноглобулинов de novo, в результате чего уровень IgG в сыворотке крови показывает длительную понижение, продолжающееся до 18-36-месячного возраста. Этих младенцев можно отделить («дифференцировать») от пациентов с первичным дефицитом антител по их способности реагировать на иммунизацию Т-клеточно-зависимыми вакцинами (столбняк, конъюгированная вакцина против гемофильной инфекции b) и их способности вырабатывать изогаемагглютинины группы крови. Если у больных младенцев нет симптомов, лечение не требуется. Тем не менее, при наличии тяжелых или рецидивирующих бактериальных инфекций необходима антибиотикопрофилактика. Заместительная терапия иммуноглобулина требуется очень редко. Несмотря на то, что это самоизлечивающееся расстройство, за младенцами следует наблюдать до тех пор, пока уровень иммуноглобулина не станет нормальным, чтобы отличить их от детей с первичным иммунодефицитом. Если используется заместительная терапия иммуноглобулинами, важно прекратить это лечение через 3-6 месяцев, чтобы дать возможность провести повторную оценку ответа антител.

Дефицит селективных антител с нормальными иммуноглобулинами

Некоторые люди с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей не реагируют на специфические микробные антигены. Типичным дефектом является неспособность реагировать на бактериальные капсульные полисахариды, сохраняющаяся после раннего детства. Реакция белковых антител, как правило, сохраняется. Распространенность этого состояния неизвестна. Хотя у большинства таких людей болезнь протекает бессимптомно, у некоторых из них развиваются рецидивирующие сино-легочные инфекции.

Диагноз устанавливается при демонстрации нормальных уровней IgG и IgM, сопровождающихся отсутствием ответа на иммунизацию одними антигенами, но нормальными ответами на другие. Конъюгированная вакцина против столбняка и гемофильной инфекции b (Hib) может быть использована для оценки Т-клеточного зависимого ответа. Измерение серотип-специфического ответа на пневмококковую полисахаридную вакцину (Pneumovax) используется для оценки ответа тимус-зависимых антител. Пневмококковая конъюгированная вакцина стимулирует Т-клеточный ответ антител. Таким образом, в странах, применяющих плановую иммунизацию детей грудного возраста конъюгированной пневмококковой полисахаридной вакциной, необходимо оценивать реакцию антител на пять или более серотипов, содержащихся только в поливалентной пневмококковой полисахаридной вакцине. (Анализы) Серотип-специфичные тесты на пневмококковые антитела должны быть откалиброваны в соответствии с международным эталонным стандартом (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов SF 89), а сыворотка крови пациента должна быть предварительно абсорбирована С-полисахаридом, общим для всех штаммов пневмококковой инфекции, и полисахаридом 22F, который является перекрестно-реактивным. Интерпретация ответов пневмококковых антител затруднена из-за отсутствия возрастных нормальных диапазонов. Кроме того, даже у здоровых людей может наблюдаться сниженная реакция на отдельные серотипы. Чистые полисахариды являются плохими иммуногенами для младенцев в возрасте до 2 лет. В возрасте от 2 до 5 лет реакция по крайней мере на 50% протестированных серотипов является нормой, в то время как нормальные взрослые реагируют примерно на 70% капсульных полисахаридов при иммунизации пневмококковой полисахаридной вакциной. Гемофильная вакцина b и пневмококковая конъюгированная вакцина являются мощными иммуногенами, и отсутствие ответа на полный курс этих вакцин должно вызвать подозрение на ОВИН. Консенсусная группа в Соединенных Штатах Америки опубликовала предварительные критерии для интерпретации постиммунизационных ответов на пневмококковые полисахаридные вакцины, как достижение уровня антител не менее 1,3 мкг/мл против каждого серотипа, что более чем в четыре раза превышает исходные значения.

Лечение пациентов с дефицитом селективных антител

Пациенты с дефицитом селективных антиполисахаридных антител реагируют на конъюгированные вакцины и могут получить пользу от них. Антибиотикопрофилактика достаточна для ведения большинства пациентов с селективным дефицитом антител, склонных к инфекциям.

Дефицит антител, ассоциированный с тимомой

У пациентов с тимомой может развиться дефицит антител с клиническим фенотипом ОВИН и проявлением на четвертом десятилетии или позже. У таких пациентов могут проявляться признаки дефицита Т-клеток и развиваться оппортунистические инфекции, включая кожно-слизистый кандидоз, пневмоцистную пневмонию, цитомегаловирус, рецидивирующий опоясывающий герпес и инфекции простого герпеса. Могут возникнуть аутоиммунная нейтропения, гемолитическая анемия и эритроцитарная аплазия. Лабораторные результаты аналогичны таковым при ОВИН. Низкий уровень IgM в сыворотке крови и В-лимфопения наблюдаются у большинства. Простые рентгенограммы могут пропустить тимому, и может потребоваться компьютерная томография грудной клетки. Эти опухоли могут быть местноинвазивными, и рекомендуется тимэктомия, хотя иммунодефицит не устраняется этой процедурой. Из-за развития прогрессирующей Т-клеточной недостаточности состояние имеет худший прогноз, чем ОВИН.

Дефицит IgA

Это состояние встречается примерно 1 на 700 у белых людей. Редко встречается у африканцев и японцев. Большинство людей остаются здоровыми, но долгосрочные проспективные исследования показывают, что у небольшой части из них развиваются рецидивирующие сино-легочные инфекции. Большинство пациентов, склонных к инфекции, имеют сопутствующий дефицит подкласса IgG2 и избирательную неспособность реагировать на чистые капсульные полисахариды. Дефицит IgA связан с повышенной частотой атопии, целиакии и ряда аутоиммунных заболеваний, включая артрит, волчаночный синдром, аутоиммунные эндокринопатии и аутоиммунные цитопении. Пациенты с дефицитом IgA и уровнем IgA в сыворотке крови менее 0,07 г/л подвержены риску развития антител к IgA при приеме препаратов крови. Такие пациенты подвержены риску развития анафилактических реакций после введения крови или ее фракций. Дефицит IgA может сосуществовать в семьях с другими членами, пораженными ОВИН. Мутации TACI могут вызывать дефицит IgA у некоторых членов семьи, в то время как у других развивается ОВИН (CVID).

Дефицит подкласса IgG

Сывороточный IgG состоит из четырех подклассов: IgG1, -2, -3 и -4, в порядке относительного содержания этих изотипов в сыворотке крови. Дефицит подкласса IgG диагностируется при снижении концентрации подкласса IgG в сыворотке крови на два стандартных отклонения ниже нормального значения для возраста, несмотря на то, что общий уровень IgG является нормальным. Если общий уровень IgG снижен, CVID более вероятен. Отсутствие международно признанного эталонного препарата затрудняет стандартизацию анализов подкласса IgG. Кроме того, генетические вариации, влияющие на уровни подкласса IgG, существуют среди различных этнических групп, и возрастные и популяционные нормальные границы не всегда доступны.

Как и в случае с дефицитом IgA, у многих людей дефицит подкласса IgG протекает бессимптомно. Некоторые люди с дефицитом подкласса IgG склонны к рецидивирующим сино-легочным и другим инфекциям. У большинства пациентов с китайско-легочными (сино-лёгочными) инфекциями наблюдается нарушение способности вырабатывать специфические антиполисахаридные антитела против антигенов, таких как пневмококковая капсула. Чаще всего это наблюдается у лиц с дефицитом IgG2, с сопутствующим дефицитом IgA или без него. Большинство склонных к инфекции пациентов с дефицитом подкласса IgG можно лечить с помощью антибиотикотерапии или профилактики.

Заместительная терапия иммуноглобулинами должна быть ограничена пациентами с рецидивирующими тяжелыми сино-легочными инфекциями, несмотря на антибиотикопрофилактику. У таких пациентов обычно наблюдается дефицит специфических антител, особенно к полисахаридам. Таким образом, в Соединенном Королевстве существует твердый консенсус в отношении того, что оценка специфических антител более полезна, чем измерения подкласса IgG для оценки пациентов, склонных к инфекции.

Полезные советы t.me/skayfol и t.me/skayfol911 - Я как автор и агрегатор в мессенджере Telegram (Телеграм) здоровье + финансы + автомобили

!!! БЛАГОДАРЮ ТЕХ ДОБРЫХ ЛЮДЕЙ, КТО ПОДЕЛИЛСЯ ЭТОЙ ПУБЛИКАЦИЕЙ С ДРУГИМИ (КНОПКА ВНИЗУ ПУБЛИКАЦИИ)!!!

Physiological antibody deficiencies

During the last trimester of pregnancy, maternal IgG is actively transported across the placenta to the fetus. At full term, neonates are born with IgG levels (including all four immunoglobulin subclasses) approximating to or even higher than the adult normal range. Preterm babies are relatively IgG deficient at birth, to a degree that correlates with the degree of prematurity. Maternally derived immunoglobulins are metabolized after birth and the IgG levels reach a nadir around 4 to 6 months of age. Serum IgG levels begin to rise after this, due to increase in synthesis by the neonate, and reach approximately 70% of adult levels by 12 months. During the first 6 months of life, therefore, the neonate is protected by maternally transferred immunoglobulins. Children with inherited antibody deficiency do not usually develop infections until 5 to 6 months of age. Human infants, including preterm babies, have normal antibody responses to protein and protein-polysaccharide conjugate vaccines (e.g. Haemophilus B conjugate vaccine). Hence, primary immunization can start at 2 months of age. In contrast, children less than 2 years of age are unable to produce effective antibody responses to bacterial capsular polysaccharides. Antipolysaccharide antibody responses progressively mature after 2 years of age and it may take up to 5 to 7 years before the responses are quantitatively and qualitatively equivalent to those of adults.

Transient hypogammaglobulinaemia of infancy                                                                                

In some infants there is a delay in the onset of de novo immunoglobulin synthesis and as a result serum IgG levels show a prolonged trough lasting up to 18 to 36 months of age. These infants can be differentiated from patients with primary antibody deficiency by their capacity to respond to immunization with T-cell dependent vaccines (tetanus, Haemophilus b conjugate vaccine) and their ability to produce blood-group isohaemagglutinins. If affected infants are asymptomatic, no treatment is required. However, if there are severe or recurrent bacterial infections, antibiotic prophylaxis is warranted. Replacement immunoglobulin is only very rarely required. Although this is a self-limiting disorder, the infants should be followed up until immunoglobulin levels are normal, to differentiate them from children with primary immunodeficiency disease. If immunoglobulin replacement therapy is used, it is important to stop this treatment after 3 to 6 months to allow re-evaluation of antibody responses.

Selective antibody deficiency with normal immunoglobulins

Some individuals with recurrent respiratory tract infections fail to respond to specific microbial antigens. The typical defect is an inability to respond to bacterial capsular polysaccharides, lasting beyond early childhood. Protein antibody responses are characteristically preserved. The prevalence of this condition is not known. Although most such individuals are asymptomatic, some develop recurrent sino-pulmonary infections.

The diagnosis is established by demonstrating normal IgG and IgM levels, accompanied by a failure to respond to immunization with some antigens, but with normal responses to others. Tetanus and the Haemophilus b (Hib) conjugate vaccine can be used to assess T-cell dependent responses. Measurement of serotype-specific responses to the pneumococcal polysaccharide vaccine (Pneumovax) is used to assess thymus-dependent antibody responses. Pneumococcal conjugate vaccine stimulates T-cell dependent antibody responses. In countries employing routine immunization of infants with the conjugate pneumococcal polysaccharide vaccine, therefore, antibody responses to five or more serotypes contained only within the polyvalent pneumococcal polysaccharide vaccine need to be assessed. Serotype-specific pneumococcal antibody assays need to be calibrated with an international reference standard (Food and Drug Administration SF 89) and the patient serum pre-absorbed with C-polysaccharide shared by all pneumococcal strains and 22F polysaccharide, which is cross reactive. Interpretation of pneumococcal antibody responses is difficult because of the lack of age-specific normal ranges. Furthermore, even healthy individuals may show reduced responses to individual serotypes. Pure polysaccharides are poor immunogens in infants less than 2 years of age. Between 2 and 5 years, response to at least 50% of the serotypes tested is the norm, while normal adults respond to about 70% of the capsular polysaccharides, when immunized with the pneumococcal polysaccharide vaccine. Haemophilus b and pneumococcal conjugate vaccines are powerful immunogens, and failure to respond to a full course of these vaccines should raise the suspicion of CVID. A consensus group in the United States of America has published provisional criteria for interpreting post-immunization responses to pneumococcal polysaccharide vaccines, as achieving an antibody level of at least 1.3 µg/ml against each serotype, or a greater than fourfold increase over baseline values.

...